УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р, 
Постановления Правительства РФ от 05.03.2018 № 227, 
распоряжений Правительства РФ от 27.03.2019 № 543-р, 
от 20.09.2019 № 2140-р, от 20.11.2019 № 2745-р, 
от 22.04.2022 № 986-р)
(форма)
АНКЕТА

	Место
для
фотографии	
1.	Фамилия	     Иванова			
	Имя	             Ирина			
	Отчество	   Ивановна			

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли	Варианты: 
1) Фамилию, имя и отчество не изменяла.
2) Фамилию Петрова изменила на Соколову 1980 году в связи с регистрацией брака (г. Тобольск.). 
Фамилию Соколова изменила на Петрову в 1983 году в связи с расторжением брака (г. Тобольск).
Фамилию Петрова изменила на Иванову в 1985 году в связи с регистрацией брака (г. Тюмень).
Имя и отчество не изменяла.	
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)	11 августа 1960 года, гор. Тобольск Тюменской области   	
4. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите	1) Гражданин Российской Федерации, гражданства (подданства) иностранного государства, вида на жительство, иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, не имею.
2) В 1997 году гражданство Республики Казахстан сменила на Российское гражданство, 
в связи с переездом на жительство в Россию.	
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому
	1) Высшее: в 1981 году закончила ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный университет», диплом АВ 109486, регистрационный номер 7254 от 20.06.1981 года, приборостроение, инженер.
2) Высшее: в 2001 году закончила Челябинский государственный университет, диплом серии ВН  № 10682, регистрационный номер 54845 
от 30.06.2001 года, юриспруденция, юрист.	
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)	1) Послевузовского образования не имею. 
Ученой степени, ученого звания не имею.
2) Окончила аспирантуру в 2004 году 
в Челябинском государственном университете.
Имею ученую степень кандидата юридических наук, ученое звание доцент, диплом НН №012345 
от 28.05.2005.	
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)	1) Английским языком – владею свободно,
Немецким языком – читаю и могу объясниться.
Другими языками народов Российской Федерации не владею.
2) Французским языком – читаю и перевожу 
со словарем. 
Другими языками народов Российской Федерации не владею.
3) Иностранными языками не владею.
Другими языками народов Российской Федерации не владею.	
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)	1)Классного чина федеральной гражданской службы, дипломатического ранга, воинского или специального звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационного разряда государственной службы и классного чина муниципальной службы не имею.
2.Имею классный чин государственного служащего федеральной государственной службы: «Советник налоговой службы Российской Федерации» III ранга, присвоенный приказом Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 01.09.2002 № БГ-3-15/89.
Дипломатического ранга, воинского или специального звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, классного чина муниципальной службы не имею.	
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)	Не судима, к уголовной ответственности 
не привлекалась.	
10. Допуск к государственной тайне,
оформленный за период работы, службы,
учебы, его форма, номер и дата (если имеется)	1) Допуска к государственной тайне не имею, ранее допуск не оформлялся.
2) Ранее имелся допуск к государственной тайне, оформленный в период работы в научно-исследовательском институте приборостроения по форме 2 с 01.09.1990 года.	
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались 
в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год	Должность с указанием
организации	Адрес
организации
(в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			
09.1979	06.1981	Студент Тюменского политехнического 	Тюменская обл., г. Тюмень,	
		колледжа	ул. Холодильная, 85	
09.1981	06.1984	Студент Тюменского государственного	Тюменская обл., г. Тюмень	
		университета	ул. ул. Володарского, д. 6	
06.1984	11.1987	Не работала (уход за детьми)	Тюменская обл., г. Тюмень	
11.1987	06.2000	Инженер научно - исследовательского 	Тюменская обл., г. Тюмень,	
		комплекса научно-исследовательского	ул. Пушкина, 77	
		института приборостроения		
09.1999	03.2004	Студент Московской академии водного транспорта 	г. Москва, Новоданиловская набережная, д. 2, корп.1	
06.2000	01.2001	Не работала (состояла на учете 	Тюменская обл., г. Тюмень	
		в центре занятости, поиск работы)		
01.2001	по 	Инженер 1 категории, 	Тюменская обл., г. Тюмень,	
	наст.	ведущий инженер, главный инженер	ул. Пермякова, 7	
	время	отдела промышленного и гражданского		
		строительства Общества с ограниченной		
		ответственностью «Сибстройпроект»		
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
1) Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею.	
2) Медаль ордена «За заслуги перед Отечеством» II степени (Указ Президента РФ от 	
 25.07.2003 №674).	
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства	Фамилия, имя,
отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	
Отец	Петров 
Иван
Николаевич	10.10.1941
г. Тобольск 
Тюменской области	Умер в 1999 году
г. Тобольск Тюменской области		
Мать	Петрова
(Яковлева)
Нина Григорьевна	01.01.1940
с. Малое
Ключевского района
Воронежской области	Пенсионер, 
не работает	а.р. 
г. Тобольск,
ул. Ленина,
д.30, кв. 57
а.ф.п. 
г. Тобольск,
ул. Ленина,
д.30, кв. 57	
Сестра	Симонова
(Петрова)
Анна
Ивановна	20.06.1968
г. Тобольск 
Тюменской области	МАОУ СОШ № 1,
учитель начальных
классов 
г. Тобольск, 
ул. Вишневая, 38	а.р.
г. Тобольск,
ул. Ленина,
д. 123
а.ф.п. 
г. Тобольск,
ул. Ленина,
д. 123	
Дочь	Сидорова 
(Соколова)
Марина
Сергеевна	08.02.1982
г. Тобольск 
Тюменской области	МАДОУ 
«Детский сад № 43», воспитатель
г. Тобольск, 
ул. Абрикосовая, 15	а.р.
г. Тобольск,
ул. Мира,
д.100, кв. 352
а.ф.п.
г. Тобольск,
ул. Мира,
д.100, кв. 352	
Сын	Иванов
Николай
Игоревич	21.04.1989
г. Тобольск 
Тюменской области	Тюменский
государственный
университет,
студент
 г. Тюмень, 
ул. Республики, 119	а.р.
г. Тобольск,
ул. Мира,
д.100, кв. 352
а.ф.п.
г. Тюмень,
ул. Республики
д. 111, общежитие	
Супруг	Иванов
Игорь
Сергеевич	03.04.1960
дер. Шишкина
Тобольского района
Тюменской области  	Индивидуальный предприниматель, 
г. Тобольск, 
ул. Абрикосовая, 25	а.р.
г. Тобольск,
ул. Мира,
д.100, кв. 352
а.ф.п.
г. Тобольск,
ул. Мира,
д.100, кв. 352	
Бывший
супруг	Соколов
Сергей
Андреевич	01.01.1955
г. Воронеж	Брак расторгнут 
в 1983 г.
Сведений о бывшем супруге не имею.
Связи с ним не поддерживаю.		
Брат 
супруга	Иванов
Николай
Сергеевич	13.09.1963
дер. Шишкина
Тобольского района
Тюменской области  	МАОУ СОШ № 12,
преподаватель, 
г. Тобольск, 
8 мкрн., 42	а.р., 
г. Тобольск,
ул. Октябрьская,
д.35, кв. 100
а.ф.п. 
г. Тобольск,
ул. Октябрьская,
д.35, кв. 100	
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), 
в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
Близких родственников, постоянно проживающих за границей, не имею.	
                               (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
Дочь Сидорова М.С. оформляет документы для выезда на постоянное место жительства 
в Германию.	

14(1). Гражданство (подданство) супруги (супруга). Если супруга (супруг) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, укажите (заполняется при поступлении на федеральную государственную гражданскую службу в системе Министерства иностранных дел Российской Федерации для замещения должности федеральной государственной гражданской службы, по которой предусмотрено присвоение дипломатического ранга)  

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) 1) За границей не пребывала.

2) В 1978 году в Италии по туристической путевке, в 2008 году в Чехии в служебной

 командировке, в 1977-1982 годах в Германии по месту службы отца (супруга).

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание   1) Невоеннообязанная_____________

 2) Военнообязанный, рядовой (матрос, сержант, старшина) запаса_______________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)  
Адрес регистрации: 626150, Тюменская область, город Тобольск, улица Мира, дом 100, 

квартира 352, дом. тел. 8(3456) 111-111; моб. тел. 8-902-111-11-11

адрес фактического проживания: 626150, Тюменская область, город Тобольск, 6 микрорайон, 

дом 185, квартира 903, дом. тел. 8(3456) 111-555

18. Паспорт или документ, его заменяющий Паспорт гражданина Российской Федерации
(серия, номер, кем и когда выдан)
7107 680000 выдан Отделением № 2 МО УФМС России по Тюменской области в городе 

Тобольске (код подразделения 042-076) 07.10.2005

19. Наличие заграничного паспорта 1) Не имею.
(серия, номер, кем и когда выдан)
2) 12 № 1234567 выдан УФМС 123 05.10.2017

20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)
      020-333-333-22

21. ИНН (если имеется) 720600000000

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) Дополнительных сведений не имею

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).
“	19	”	октября	20	23	 г.	Подпись	Иванова	

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учете оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.	

“		”		20		 г.		
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)