_____________  __________________
                                                                                                   (должность)                    (наименование работодателя)     

                                                               От _________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне задолженность по заработной плате с __ ________ 20__ года и по __ ________ 20__ года в размере _______________ (укажите размер задолженности по заработной плате)  рублей. 

«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)