В (укажите наименование суда, в который подается заявление)
 
Истец/Представитель истца: (укажите ФИО,
 место жительства, могут быть указаны иные сведения: номера телефонов, факсов, адреса
электронной почты)
 
Ответчик: (укажите наименование ответчика, место нахождения, могут быть указаны иные сведения: номера телефонов, факсов, адреса электронной почты)

Цена иска: (сумма в рублях)

Исковое заявление
о взыскании заработной платы.

Я, (укажите ваше ФИО), в период с «__» ________ 20__ года по «__» ________ 20__ года работал(-а) (работаю) в (укажите полное наименование вашего работодателя) (далее – Ответчик) в должности (укажите должность или должности, в которых Вы работали за указанный период времени). Копия трудового договора от «___» ________ 20__года № (укажите номер и дату трудового договора, по которому Вы работали при его наличии), копия трудовой книжки и приказа о назначении на должность от «___» _______ 20__года прилагаются (не забудьте приложить к исковому заявлению копии трудовой книжки и приказа о назначении на должность при наличии).
За время моей работы у Ответчика мною добросовестно исполнялись все возложенные на меня обязанности, правила внутреннего трудового распорядка. За время моей работы со стороны Ответчика ко мне претензий ни в устной, ни в письменной форме не поступало. 
С «___» ________ 20__ года и по настоящее время мне не была выплачена какая-либо заработная плата. Задолженность по заработной плате составляет  (укажите размер задолженности по заработной плате) рублей. На момент обращения в суд с исковым заявлением в удовлетворении моих неоднократных требований о выплате заработной платы за работу Ответчик не предпринял каких-либо попыток погасить указанную задолженность.
Согласно статье 136 ТК РФ заработная плата выплачиваться не реже чем каждые полмесяца в день, установленный правилами внутреннего трудового распорядка, коллективным договором, трудовым договором.
Статья 236 ТК РФ устанавливает, что при нарушении работодателем установленного срока выплаты заработной платы, оплаты отпуска, выплат при увольнении и других выплат, причитающихся работнику, работодатель обязан выплатить их с уплатой процентов (денежной компенсации) в размере не ниже одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от невыплаченных в срок сумм за каждый день задержки начиная со следующего дня после установленного срока выплаты по день фактического расчета включительно.
Размер задолженности Ответчика по выплате процентов за задержку выплаты заработной платы составляет (произведите расчет исходя из периода задолженности заработной платы) рублей.
Расчет задолженности по выплате заработной платы и процентов за задержку выплаты прилагается.
На основании вышеизложенного и в соответствии со  статьями 391, 392 Трудового кодекса Российской Федерации, руководствуясь положениями статей 22, 24, 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,
ПРОШУ:
Взыскать с Ответчика в мою пользу заработную плату за период работы с «__» ________ 20__ года по «__» ________ 20__ года и причитающиеся мне проценты с суммы задолженности в размере (указать взыскиваемую сумму) рублей.

Приложение: (приложите к исковому заявлению все имеющиеся документы по вашему делу, перечислив их и кратко описав):
1. Копия искового заявления на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов искового заявления, число копий по количеству ответчиков и третьих лиц); 
2. Копия трудового договора  от « _» _______ 20__ года №__ на __ листах (укажите количество листов договора, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа);
3. Копия трудовой книжки на __ листах в ____ экземплярах (укажите количество листов трудовой книжки, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа);
4. Копия приказа о назначении на должность на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа);
5. Копия приказа об увольнении с работы на ___  листах в ____ экземплярах (укажите количество листов, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа);
6. Расчет задолженности по выплате заработной платы и процентов за задержку выплаты (подписывается истцом, его представителем) на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц).
7. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, копии этих документов для ответчиков и третьих лиц, если копии у них отсутствуют.
8. Доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия представителя истца.
«___» __________  20__ года.         
Истец/Представитель истца (при наличии у него полномочий на подписание заявления и предъявление его в суд):______________________(ФИО и подпись).